山東省人民政府
　　關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見
　　魯政發(fā)〔2013〕31號
　　各市人民政府，各縣(市、區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：
　　按照黨的十八大和十八屆三中全會關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，在總結(jié)我省試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，確定從2014年1月1日起將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行整合，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度?，F(xiàn)提出以下意見：
　　一、基本原則和任務目標
　　(一)基本原則。堅持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；堅持互助共濟，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇；堅持總體規(guī)劃，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，整合資源，提高效率；堅持制度并軌，縮短過渡期限，確保無縫對接；堅持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。
　　(二)任務目標。整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標準、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務的有機統(tǒng)一，建立起符合實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。2014年全面完成整合工作；2015年基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。
　　二、參保范圍和統(tǒng)籌層次
　　在省行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國家和我省規(guī)定的其他人員，可參加居民基本醫(yī)療保險。
　　建立居民基本醫(yī)療保險基金?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌，由各市統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。暫不具備基金統(tǒng)收統(tǒng)支條件的市，可先建立市級調(diào)劑金制度，創(chuàng)造條件盡快向市級統(tǒng)收統(tǒng)支過渡。到2017年年底，全部實現(xiàn)基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支。
　　三、基金籌集
　　各市要按照個人繳費、政府補助等籌資方式，籌集居民基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一籌資標準，建立正常調(diào)整機制。居民基本醫(yī)療保險實行年繳費制度。各市統(tǒng)一確定個人繳費檔次，具備條件的可采取一檔繳費方式；暫不具備條件的可采取多檔繳費方式，繳費檔次原則上不超過3檔，并逐步向1檔過渡。打破城鄉(xiāng)居民身份限制，允許居民自愿選擇繳費檔次。
　　省、市、縣級財政要將居民基本醫(yī)療保險的政府補助納入年度預算安排，并確保及時、足額撥付到位。2014年，各市居民基本醫(yī)療保險最低籌資標準不低于400元，其中政府補助不低于320元；2015年，最低籌資標準不低于450元，其中政府補助不低于360元。根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求等情況，適時調(diào)整政府補助和繳費標準。
　　對農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當?shù)卣鷾实钠渌藛T，參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。
　　四、醫(yī)療保險待遇
　　各市要確保整合后居民基本醫(yī)療保險總體待遇不降低，逐步建立動態(tài)調(diào)整機制。要綜合考慮當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況、醫(yī)療消費水平、籌資標準、物價指數(shù)等因素，合理確定居民基本醫(yī)療保險基金不同繳費檔次的門診和住院起付標準、最高支付限額和支付比例。
　　各市政策范圍內(nèi)住院費用基金最高支付限額要達到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的8倍以上。適當拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例差距，差額不低于10%。政策范圍內(nèi)住院費用基金平均支付比例不低于70%，門診費用基金支付比例不低于50%。
　　采取多檔交費籌資的市，可實行居民醫(yī)療保險待遇水平與個人繳費掛鉤的辦法。鼓勵居民連續(xù)參保，對連續(xù)參保的，在醫(yī)療保險待遇上給予照顧。
　　五、醫(yī)療服務和管理
　　參保居民由所在市實施就醫(yī)服務和管理。普通門診按規(guī)定就醫(yī)，住院逐步實行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度；對未執(zhí)行首診就醫(yī)管理規(guī)定的參保居民，各市可適當提高個人支付比例。引導參保居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，基本實現(xiàn)小病就醫(yī)在基層、大病就醫(yī)不出縣。
　　省人力資源社會保障部門要制定全省居民基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。建立異地協(xié)管機制，參保居民在各市參保年限累計計算，實現(xiàn)保障權(quán)益隨參保居民流動轉(zhuǎn)移。推動省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算合作機制。探索建立居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)換機制，實現(xiàn)不同保險制度之間在繳費年限、待遇享受等方面相互銜接。
　　省人力資源社會保障部門要制定全省居民基本醫(yī)療保險定點服務機構(gòu)管理規(guī)定，明確定點服務機構(gòu)準入和退出機制。各市根據(jù)居民醫(yī)療保險管理服務和參保人員就醫(yī)需要，合理確定本市定點服務機構(gòu)，并實行動態(tài)管理。
　　居民基本醫(yī)療保險實行全省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄。具體目錄由省人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。
　　增強居民基本醫(yī)療保險對醫(yī)療費用增長的約束作用，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。推行按病種(病組)付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付等支付方式，完善醫(yī)療機構(gòu)補償機制，引導醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療行為。鼓勵經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)開展談判協(xié)商，建立風險分擔和激勵約束機制，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員合理控制醫(yī)療費用的積極性。
　　建立居民基本醫(yī)療保險誠信制度，參保居民、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應規(guī)范參與居民基本醫(yī)療保險，履行誠信義務。
　　六、大病保險和醫(yī)療救助
　　在總結(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險試點工作的基礎(chǔ)上，開展補償高額醫(yī)療費用的大病保險工作。探索建立多層次的大病補充保險。
　　大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中按一定比例或額度列支，年度籌資標準原則上控制在居民基本醫(yī)療保險籌資標準的10%左右，并隨基金籌集標準和醫(yī)療費用變化情況適時調(diào)整。居民大病保險資金實行專賬管理、獨立核算。參保居民合規(guī)醫(yī)療費用大病保險資金實際支付比例不低于50%，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。
　　按照《中華人民共和國招標投標法》的規(guī)定，規(guī)范政府大病保險招標投標與合同管理，嚴格執(zhí)行商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件，不斷提升大病保險管理服務能力和水平。
　　居民大病保險實施方案和合規(guī)醫(yī)療費用范圍，由省人力資源社會保障部門制定，報省政府批準。
　　進一步做好居民基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助制度的銜接，建立健全居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和定點醫(yī)療機構(gòu)的信息共享機制。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)，實行居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助同步結(jié)算、即時救助的“一站式”服務。
　　七、管理體制和經(jīng)辦服務
　　省人力資源社會保障部門負責主管全省居民基本醫(yī)療保險工作。各市要加強經(jīng)辦機構(gòu)建設，合理配置經(jīng)辦資源，優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu)，提升業(yè)務技能，實現(xiàn)精細化管理。鼓勵采取政府購買服務的方式，委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務。
　　八、基金管理和監(jiān)督
　　(一)基金管理。將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金合并為居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理?；痤A算和決算由市政府批準執(zhí)行。建立基金風險預警機制，對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控。
　　實行調(diào)劑金制度的市，各縣(市、區(qū))原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療滾存結(jié)余基金和當期征繳基金全部納入居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基金。各縣(市、區(qū))滾存結(jié)余基金實行市級管理，按規(guī)定用于彌補本縣(市、區(qū))基金缺口。市級統(tǒng)籌基金調(diào)劑金比例不低于20%。
　　基金實現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支后，各縣(市、區(qū))滾存結(jié)余基金實行全市統(tǒng)一核算、統(tǒng)籌使用。統(tǒng)籌基金當年結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余一般不超過當年統(tǒng)籌基金的25%。
　　(二)基金監(jiān)督。各市政府要制定基金監(jiān)督辦法，成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)、參保居民、專家等參加的居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理進行監(jiān)督。
　　財政、審計部門要按照各自職責，對居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。人力資源社會保障部門對基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，定期向社會公布基金收支使用情況。設立省居民基本醫(yī)療保險咨詢專家委員會，實行醫(yī)療重大問題專家咨詢、評估制度。
　　九、信息系統(tǒng)建設
　　省人力資源社會保障部門負責制定全省統(tǒng)一的信息系統(tǒng)建設標準和技術(shù)規(guī)范，建立跨市域的居民基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)交換中心，有效對接省有關(guān)部門和各市信息化平臺，逐步建立以省級數(shù)據(jù)交換中心為主體的架構(gòu)體系。
　　各市要整合現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)軟、硬件資源，建設功能完善、互聯(lián)互通、資源共享、統(tǒng)一高效的區(qū)域基本醫(yī)療保險信息化平臺。以基層應用為重點，逐步實現(xiàn)主要業(yè)務的全過程信息化處理。各市要加大信息系統(tǒng)建設和長期運行維護投入，形成穩(wěn)定可靠的政府投入機制。
　　十、組織領(lǐng)導
　　各級、各部門要強化組織領(lǐng)導，周密部署，明確責任，抓好落實，確保整合工作平穩(wěn)、有序推進。省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組要加強對整合工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推動制定配套政策并督促落實。省有關(guān)部門要完善聯(lián)合工作機制，加強督導檢查。各市要加強對整合工作的評估，建立工作調(diào)度和定期通報制度，協(xié)調(diào)解決整合工作和新制度運行中出現(xiàn)的新情況、新問題，重大問題及時向省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組報告。